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| ご注文申込日 | ２０１４年 月 日 |
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〒 地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。 |
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| 品 名 | 価 格(税 込) | 数 量 | |
| 潤健若美水 (150g入り) | ２３１０円 | 本 | |
| お支払い方法 | |||
| □ 代金引換 | □ 前払い銀行振込 お振り込み確認後、発送いたします。 | ||
| 配達希望日 | 月 日着 | 配達希望時間 | 特になし |
| 午前（10:00〜12:00頃） | 午後（12:00〜14:00頃） | 午後（14:00〜16:00頃） |
| 夕方（16:00〜18:00頃） | 夜間（18:00〜21:00頃） |
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